PROVAS COMENTADAS

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PROVA LIGA 2017.

1- A fisiopatologia da morte encefálica se baseia em:

a) aumento da pressão intracraniana além dos níveis da pressão sistólica

b) paralisia cerebral por sangramento no tronco encefálico

c) intoxicação por drogas ilícitas até que as pupilas estejam sem reposta à luz

d) coma diabético por glicemia maior que 300mg/100ml

e) temperatura corporal muito baixa por exposição a frio intenso

 

R: Letra A. A Morte Encefálica não tem uma fisiopatologia bem definida, porém é sabido que o Sistema Nervoso Central sofre danos irreversíveis por colapso da autorregulação da perfusão encefálica e da manutenção da pressão intracraniana. Inicialmente há um aumento da pressão intracraniana, que pode ser evidenciada clinicamente como a tríade de Cushing, caracterizada por bradicardia, hipertensão e alterações do ritmo respiratório.

 

 

2- A escala de coma de Glasgow no caso de morte encefálica mostra pontuação:

a) zero

b) menor que 3

c) igual a 3

d) entre zero e cinco

e) entre zero e 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R: Letra C. Glasgow igual a 3. Coma sem resposta. implica descobrir por completo o paciente, expondo os quatro membros. O estímulo doloroso deve ser realizado na face, utilizando a região supraorbitária ou a articulação têmporo-mandibular. O estímulo doloroso na face permite testar a via trigeminal aferente; se houver qualquer reação motora, é sinal que o tronco encefálico não está completamente comprometido. O estímulo doloroso sobre as unhas utilizando o cabo do martelo de reflexo pode ser utilizado observando se ocorre alteração da mímica facial. O estímulo no esterno ou nos mamilos não é o mais adequado porque não testa vias do tronco encefálico e pode elucidar reflexo medular, o que não exclui o diagnóstico de Morte Encefálica.

 

3- Entre os achados que confirmam o diagnóstico de caso de morte encefálica estão todos os abaixo, exceto:

a) ausência de reflexo córneo-palpebral bilateral

b) ausência de reflexo patelar bilateral

c) ausência de reflexo da tosse

d) ausência de reflexo pupilar fotomotor bilateral

e) ausência de resposta à dor

 

R: Letra B. O reflexo patelar testa raiz de L4 (função do nervo femoral) e sua ausência isolada não indica um achado que confirme o diagnóstico de morte encefálica.

 

4- O teste da apneia na avaliação da morte encefálica visa:

a) garantir que os níveis sanguíneos de CO2 dobrem de valor em menos de 30 segundos

b) confirmar que não existe diminuição da frequência cardíaca com a apneia

c) avaliar a variação de pressão arterial frente ao estímulo de apneia

d) confirmar que o paciente é incapaz de ter movimentos respiratórios espontâneos

 

R: Letra D. A ausência de qualquer incursão respiratória com PaCO2  acima de 55 mmHg confirma a presença de apneia.

 

5- Para confirmação de morte encefálica é preciso avaliação clínica detalhada e mais um exame complementar, de acordo com o protocolo brasileiro. Qual exame pode ser feito para esta confirmação?

a) eletrocardiograma

b) biópsia cerebral

c) eletroencefalograma

d) radiografia de crânio

e) ressonância magnética cerebral 

 

R: Letra C. O eletroencefalograma foi o primeiro método usado para corroborar o diagnóstico de ME e até hoje é o mais usado, tanto em nosso meio quanto no mundo. Deve ser realizado com pelo menos oito derivações com impedância entre 100 e 10.000 Ω, sensibilidade de ao menos 2 µV e duração mínima de 30 minutos. É compatível com o diagnóstico de morte encefálica quando mostra silêncio isoelétrico.

 

6- Para confirmação do diagnóstico de morte encefálica é preciso:

a) que um médico neurologista avalie o caso e assine o documento

b) que um médico intensivista avalie o caso e assine o documento

c) que dois médicos avaliem o caso ao mesmo tempo e discutam os achados

d) que o médico da equipe de transplante de órgãos avalie o caso

e) nenhuma das anteriores é correta

 

R: Letra E. O diagnóstico é realizado por meio de exames específicos e pela avaliação de dois médicos diferentes, com intervalo mínimo de 6 horas entre as duas avaliações. Além disso, é obrigatória a confirmação do diagnóstico por, pelo menos, um dos seguintes exames: angiografia cerebral, cintilografia cerebral, ultrassom com doppler transcraniano ou eletroencefalograma.

 

7- O protocolo de morte encefálica:

a) não é igual para todos os países

b) não é igual para todos os hospitais brasileiros

c) precisa ser atualizado para que mais pessoas possam ser doadoras de órgãos

d) não deve ser aplicado se a pessoa não for doadora de órgãos

e) todas as anteriores são corretas

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R: Letra A. Existem atualmente, em todo o mundo, muitos protocolos nacionais para o diagnóstico de ME e na maioria dos países eles apresentam-se respaldados por leis ou decretos específicos. Inúmeros autores ressaltam o objetivo ainda não alcançado de mais uniformidade entre os diversos protocolos para o diagnóstico de ME.9,10 Observa-se na União Europeia e nos Estados Unidos da América taxas de conformidade entre o protocolo da Associação Americana de Neurocirurgia e os protocolos praticados inferiores a 62%, com média de 82%.

 

PROVA LIGA 2016

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1- Qual a melhor maneira de se realizar a pesquisa do reflexo Aquileu?

O paciente com o joelho apoiado em uma cadeira e o examinador ao seu lado

2- Correlacione as colunas abaixo de acordo com a marcha mais prevalente em cada doença e

assinale a alternativa correta:
 

1. AVC

2. Doença de Parkinson

3. Lesão do ramo profundo do n fibular

4. Disfunção cerebelar por isquemia

(     ) Marcha atáxica cerebelar

(     ) Marcha escarvante

(     ) Marcha hemiparética

(     ) Marcha festinante

A macha hemiparética é característica de AVC, assim como a festinante ou a parkinsoniana é característica da doença de Parkinson. A marcha escarvante ocorre pela lesão do ramo profundo do nervo fibular e a atáxica cerebelar ocorre em algumas doenças como na disfunção cerebelar por isquemia.

 

3 - Assinale V para verdadeiro e F para falso. Se falso, justifique o porquê.
 

(     ) Para verificar a positividade do sinal de Romberg deve-se pedir para que o paciente fique em posição ortostática, com os pés separados, descalços, com ou sem meia e os braços ao longo do corpo.
Falso. Os pés devem ficar juntos e sem meia.

 

(     ) Na marcha hemiparética, o paciente mantém o membro superior fletido em 90° no cotovelo e em adução e a mão fechada em leve pronação. O membro inferior do mesmo lado é espástico, e o joelho não flexiona, por isso, a perna se arrasta descrevendo um semicírculo quando o paciente troca o passo. Verdadeiro.

 

 (     ) A marcha parkinsoniana é caracterizada por pobreza de movimentos e diminuição da velocidade. Observa-se que o paciente se encontra enrijecido, com movimentos automáticos dos braços, a cabeça não fica inclinada para frente e os passos são miúdos e rápidos
Falso. Paciente encontra-se sem movimentos automáticos dos braços e a cabeça fica inclinada para frente, passando a sensação que o paciente cairá para frente.

 

4 - Na Prova de assinergia tronco-membros, o paciente que apresenta lesão, ao comando de se

levantar da maca:

A) irá levantar os membros superiores ao comando;

B) irá levantar apenas o tronco ao comando;

C) irá levantar ambos o tronco e os membros inferiores;

D) não conseguirá executar ação alguma ao comando;

E) irá executar a ação sem dificuldades;

 

Resposta: C. O paciente com lesão neurológica, ao executar o ato de se levantar, não tem o controle de manter as pernas na posição adequada. Resultando no levantamento tanto do tronco como dos mmii e assim não conseguindo se levantar.

 

5 - O sinal de Romberg esta presente em quais ataxias?

a) ataxia sensitiva, ataxia motora e ataxia vestibular

b) ataxia sensitiva e ataxia vestibular

c) somente ataxia motora

d) somente ataxia cerelebar

e) nenhuma das anteriores

 

Resposta: B. Na ataxia sensitiva o sinal de Romberg esta presente, a oclusão palpebral ocasiona oscilações e tendência à queda, que ocorrem imediatamente após o fechamento dos olhos. O sinal de Romberg também esta presente na ataxia vestibular, a oclusão palpebral ocasiona queda com sentido preferencial e que ocorre após certo período de latência.

 

6 - Qual das alternativas abaixo descreve corretamente a ordem de avaliação da força muscular?

 

a - Pedir para que o paciente execute movimentos com os membros bilateralmente, aplicar uma força resistente aos movimentos, realizar manobras deficitárias.

b - Pedir para que o paciente execute movimentos com os membros bilateralmente, aplicar uma força resistente aos movimentos, realizar manobras deficitárias se necessário.

c - Pedir para que o paciente execute movimentos contra a resistência oposta pelo examinador, em seguida, realizar manobras deficitárias.

d - Pedir para que o paciente execute manobras deficitárias e posteriormente, realize movimentos contra a resistência oposta pelo examinador.
 

Resposta D. Para avaliar a força muscular, solicita-se ao paciente que mostre a dificuldade que apresenta tentando realizar movimentos com os seguimentos afetados. Em seguida, os movimentos devem ser realizados contra a resistência oposta pelo examinador. Caso haja déficit de força ou dúvidas quanto a sua existência, utilizam-se manobras deficitárias.

 

7 - Qual das alternativas descreve corretamente a Manobra de Mingazzini para membros inferiores

 

a - Paciente em decúbito dorsal, coxas semifletidas formando um ângulo reto com o tronco, pernas na horizontal e pés afastados na vertical.

b - Paciente em decúbito ventral, pernas e pés a 90°.

c - Paciente em decúbito dorsal, coxas semifletidas formando um ângulo reto com o tronco, pernas na horizontal e pés unidos na vertical.

d - Paciente em decúbito lateral, coxas semifletidas formando um ângulo reto com o tronco.

Resposta A. A Manobra de Mingazzini para membros inferiores deve ser realizada com o paciente em decúbito dorsal. Pede-se para que ele mantenha as coxas semifletidas formando um ângulo reto com o tronco, as pernas na direção horizontal e os pés na vertical. As pernas devem estar paralelas e afastadas. Normalmente essa posição pode ser mantida por dois minutos ou mais.

8 - Em pacientes com ataxia cerebelar, é possível observar que, durante a postura ereta os tendões de Aquiles e do tibial anterior ressaltam irregularmente, numa característica dança dos tendões. As oscilações do equilíbrio estático do equilíbrio estático muitas vezes obrigam o paciente a manter os pés afastados entre si para ampliar a base de sustentação. Qual a marcha que caracteriza isso ?

a)marcha ebriosa

b)marcha talonante

c) marcha parkinsoniana

d) marcha hemiparética

e)não há alteração da marcha

 

Resposta A. As oscilações do equilíbrio estático do equilíbrio estático muitas vezes obrigam o paciente a manter os pés afastados entre si para ampliar a base de sustentação, caracterizando a marcha ebriosa.

 

9 - Qual das sensibilidades abaixo não faz parte da sensibilidade superficial?

a) Táctil.

b) Vibratória.

c) Térmica.

d) Dolorosa.

Resposta B. Fazem parte da sensibilidade superficial: sensibilidade táctil, sensibilidade térmica e sensibilidade dolorosa. A sensibilidade vibratória faz parte da sensibilidade profunda.

 

10 - A sensibilidade proprioceptiva está relacionada a que parte do corpo?
 

a) Sensibilidade cutânea.

b) Sensibilidade pilosa.

c) Sensibilidade visceral.

d) Sensibilidade muscular e óssea.

Resposta D. A capacidade em reconhecer a localização espacial do corpo, sua posição e orientação, a força exercida pelos músculos e a posição de cada parte do corpo em relação às demais, sem utilizar a visão. São testados músculos e óssos.

 

 

11 - A estereognosia é um teste que avalia:
 

a) A capacidade de distinguir objetos apenas com a mão.

b) A capacidade de sentir vibrações nos óssos com uso de diapasão.

c) A capacidade de decifrar letras ou números escritos na palma da mão.

d) A sensibilidade superficial do paciente, com os olhos fechados.
 

Resposta A. Estereognosia é a habilidade de reconhecer ou identificar a forma e os contornos dos objetos através do tato. Faz parte dos testes de sensibilidade profunda.

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PROVA 6º ANO 2016

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Responsáveis:

Camila Asenjo dos Santos

Flávia Camila de Morais

Isabelle Pessoa de Souza Bitelli

Maria Luisa Silva Quintino

Natalia Freitas Bressan

Sarah Cestari Raies

 

 

1- Paciente do sexo feminino, 38 anos, telefonista, apresenta cefaleia há 5 anos com piora há 18 meses. A cefaleia é holocraneana, em peso, e por vezes é latejante. Sente-se frequentemente enjoada, irritada, não tolera barulho, luzes ou cheiros. Seu ritmo de trabalho aumentou nos últimos dois anos e, para poder manter seu rendimento na empresa, passou a utilizar doses maiores e mais frequentes de analgésicos simples (paracetamol, aspirina e dipirona). Atualmente chega a utilizar 6 doses ao dia destas medicações apenas para conseguir um alívio parcial da dor. Exame clínico e neurológico normais. Sua conduta é:

a) Solicitar uma tomografia ou ressonância magnética do crânio porque a cefaleia vem piorando

b) Modificar o tratamento com inclusão de anti-inflamatórios não hormonais e investigar se a causa da dor pode ser hepática, dados os enjoos da paciente

c) Orientar suspensão de todos os analgésicos, explicando para a paciente que no início ela vai piorar, mas depois vai melhorar

d) Iniciar tratamento profilático com doses baixas de benzodiazepínicos para controle da irritação, levando à melhora da frequência e intensidade de crises de cefaleia

e) Orientar psicoterapia e acupuntura para que a paciente possa reduzir a necessidade de analgésicos

 

A paciente em questão apresenta sinais e sintomas de enxaqueca (dor em peso/latejante, alteração gastrointestinal, intolerância a estímulos sensoriais – fotofobia, barulho e cheiro), portanto não há necessidade de realização de exame de imagem, pois se trata de uma cefaleia primária, que não apresenta alterações nestes exames.

Não se justifica a avaliação hepática, pois os sintomas gastrointestinais fazem parte do quadro da enxaqueca.

 

Muitas vezes há necessidade de auxilio psicológico e psiquiátrico. Métodos terapêuticos alternativos, como acupuntura, podem auxiliar em uma parcela dos pacientes e, assim mesmo, por tempo limitado.

 

Cefaleia pode se tornar crônica com o uso frequente de analgésicos (mais de 6 doses ao mês). Dessa forma, deve-se suspender todos os analgésicos no início do tratamento, o que causa certa relutância dos pacientes, que deve ser orientado, e introduzido medicações para tratamento profilático das crises, como antidepressivos tricíclicos, betabloqueadores, antagonista de canal de cálcio, entre outros. O uso de benzodiazepínicos não é indicado.

 

2-Paciente do sexo masculino, 20 anos, com quadro agudo de fraqueza importante e ascendente de membros inferiores há 4 dias, com comprometimento atual de mãos e leve desconforto respiratório, ao exame clínico arreflexia tendinosa difusa. Qual o exame complementar mais indicado para confirmar seu diagnóstico:

a) Tomografia de crânio

b) Eletroneuromiografia

c) Eletroencefalograma

d) Cultura e antibiograma do líquor

e) Ressonância magnética de coluna lombossacra

 

A síndrome de Guillain-Barré é uma doença autoimune, caracterizada por um déficit motor progressivo geralmente ascendente, de instalação aguda acompanhada de arreflexia, com ou sem alteração sensitiva, podendo ter do ponto de vista patológico diferentes alterações, com predomínio de lesão da bainha de mielina ou do axônio. Normalmente é antecedida por um processo infeccioso, ou por procedimentos cirúrgicos e vacinas.

 

Os primeiros sintomas geralmente são parestesias, e posteriormente o paciente começa a apresentar fraqueza muscular tanto proximal quanto distal, de caráter ascendente, podendo evoluir para insuficiência respiratória e acometimento de nervos cranianos. O grau máximo de incapacidade ocorre geralmente entre uma e quatro semanas.

 

A fraqueza muscular é relativamente simétrica, acompanhada de arreflexia, que é um sinal precoce na evolução da doença. Embora os sintomas sejam predominantemente motores, o paciente comumente tem discreta alteração sensitiva.

 

O LCR apresenta dissociação proteino-citológica, caracterizada por celularidade normal e aumento da proteinorraquia, que pode ser evidenciada após uma semana de evolução da doença, atingindo o máximo entre a quarta e a sexta semanas.

 

Apesar da evolução benigna da doença, deve-se sempre lembrar que esta doença pode cursar com falência respiratória, com distúrbio disautonômico, tendo-se muitas vezes a necessidade de uma unidade de terapia intensiva.

 

3- Adolescente de 13 anos do sexo masculino desenvolveu febre aferida de 39 graus celsius, dor de garganta e dor de cabeça há um dia.  Procurou o serviço de pronto atendimento médico relatando piora do quadro febril agora associado a calafrios, nausea, fotofobia e dor na nuca. Ao Exame Físico: FC: 90; FR:20; PA 120x80 mmHg; Kernig e Brudzinsky +; Exames Complementares: Tomografia de crânio normal; Leucograma: 6.600, 60% segmentados, 35% linfócitos, e 5% monocitos; LCR: 102 cells/mm3 com 90% mononuclear, proteina 66 mg/dL, e glicose 70 mg/dL. Considerando o caso relatado acima, qual a hipotese diagnóstica e tratamento, respectivamente:

a) Meningite bacteriana; ceftriaxona 2g de 12/12 horas.

b) Meningite viral; aciclovir 30 mg/kg 8/8 horas.

c) Meningite bacteriana; dipirona, metoclopramida, hidratação e ceftriaxona 500mg de 12/12 horas.

d) Meningite viral; elevar decúbito, dipirona, metoclopramida, hidratação e aciclovir 10 mg/kg 8/8 horas.

e) Encefalite por herpes; aciclovir 10 mg/kg 8/8 horas.

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O quadro clínico descrito acima é sugestivo de meningite (febre, cefaleia, dor na nuca, vomito, calafrio, fotofobia, Kernig e Brudzinski+).

 

 

 

O diagnóstico é feito pelo exame de LCR, que apresenta características muito diferentes dos processos bacterianos. Classicamente há aumento do número de células, geralmente abaixo de 500/mm3; o perfil citomorfológico é composto por células da linhagem linfocitária, incluindo plasmócitos, e monocitária, habitualmente com a participação de macrófagos; os teores de proteínas costumam estar dentro dos limites normais; as taxas de glicose não apresentam alterações; a pesquisa de bactérias e fungos é sistematicamente negativa.

 

O tratamento das meningites virais é sintomático, reservando-se o uso de corticosteróides para os casos em que a resposta inflamatória é intensa e mantida e/ou acompanhada por hipertensão intra-craniana com manifestações clínicas importantes. Quando o exame do LCR por ocasião do diagnóstico evidencia a participação de polimorfonucleares em percentuais elevados, preconiza-se assumir a etiologia bacteriana para fins de tratamento. No prazo aproximado de 24 horas é repetido o exame de LCR; se tiver havido diminuição drástica do percentual de neutrófilos, certamente tratava-se de meningite viral, podendo ser suspensa a antibioticoterapia, uma vez que a “viragem da fórmula” numa meningite bacteriana jamais ocorre em período tão curto.

 

Nos últimos anos, tem sido reconhecida a participação cada vez mais importante dos herpes-vírus como agentes etiológicos nas meningites virais. Os mais freqüentes são o HSV-2 e o da varicela-zoster. Na vigência de quadros mais agressivos ou mais freqüentes determinados pelo HSV-2 ou pela VZ, é indicado o tratamento etiológico com aciclovir, em doses semelhantes àquelas utilizadas para o tratamento da meningoencefalite herpética.

 

4- Paciente de 68 anos é trazido ao pronto socorro por sua filha que o encontrou em casa, caído e torporoso. Ao exame o paciente encontra-se confuso, está gemendo, sonolento, e não obedece aos comandos. Afebril, pressão arterial 195x150 mmHg, pulso 120, não movimenta braço ou perna esquerda, desvio de rima bucal para a direita. Sua principal hipótese diagnóstica é acidente vascular cerebral e, portanto, você pede uma tomografia de crânio na urgência esperando encontrar:

a) Hemorragia na região da cápsula interna direita

b) Isquemia na região do bulbo com comprometimento da área da decussação das pirâmides

c) Hemorragia subaracnoide difusa inclusive com invasão de ventrículos laterais

d) Isquemia frontal bilateral causada por embolia ou trombose na artéria comunicante anterior

e) Isquemia ou hemorragia na substância reticular ascendente do tronco cerebral

 

O quadro acima é sugestivo de hemorragia de capsula interna (perda de consciência, confusão mental, sonolência/torpor, hipertensão arterial, taquicardia e hemiplegia completa à esquerda). É uma forma comum de hemorragia intracerebral espontânea, ocorrendo a partir da meia idade, na vigência de hipertensão sistêmica crônica, geralmente do tipo essencial benigna. Caracteriza-se pela formação em poucas horas de um hematoma intracerebral, mais comumente nos núcleos da base, causando hipertensão intracraniana, déficits neurológicos progressivos, como hemiplegia, perda da consciência, e elevada mortalidade.

 

5- Assinale a alternativa incorreta:

a) A Epilepsia do lobo temporal é a forma de epilepsia mais prevalente no adulto, correspondendo pelo menos a 40% de todos os casos de epilepsia.

b) O exame neurológico do paciente epiléptico pode ser normal.

c) As crises parciais complexas do lobo temporal em um paciente epiléptico podem estar associadas a lesões anatomopatológicas, como esclerose mesial temporal.

d) Epilepsia é um distúrbio cerebral causado pela predisposição permanente do cérebro em gerar crises epilépticas espontâneas, recorrentes, acompanhadas de consequências neurobiológicas, cognitivas e sociais.

e) Exame de eletroencefalografia normal afasta o diagnóstico de epilepsia e sugere que o paciente tenha, na verdade, um quadro psiquiátrico de pseudocrises

 

O EEG é um exame essencial, embora não imprescindível para o diagnóstico de epilepsia, pois o mesmo deve ser baseado em dados clínicos. Cerca de 30-40% das pessoas com epilepsia apresentam o primeiro registro eletroencefalográfico normal em vigília. No entanto, mais de 90% das pessoas com epilepsia têm registros eletroencefalográficos anormais, desde que sejam realizados vários traçados, em vigília e sono, e usadas técnicas de ativação como hiperventilação e fotoestimulação intermitente. Assim, à suspeita de crises epilépticas, devem-se realizar registros eletroencefalográficos em vigília, sonolência e sono, preferencialmente após privação de sono, e incluir procedimentos de ativação como hiperpnéia e estimulação luminosa.

 

6-Paciente com cefaleia aguda, de início súbito e forte intensidade, com rigidez de nuca ao exame clínico, leva você a ter uma forte suspeita diagnóstica de hemorragia subaracnóide. Quais dos exames abaixo são os mais adequados para este diagnóstico na emergência?

a) Tomografia de crânio e líquor

b) Tomografia de crânio e eletroencefalograma

c) Líquor e eletroencefalograma

d) Ressonância magnética de crânio e eletroencefalograma

e) Ressonância magnética de crânio e eletroneuromiografia

 

O diagnóstico de uma hemorragia subaracnóidea costuma estabelecer-se através de uma tomografia computadorizada (TC), que revela o lugar onde se produziu a hemorragia. A punção lombar, quando realizada, pode revelar a presença de sangue no líquido cefalorraquidiano.

 

7- Você é plantonista do SAMU chegando a uma residência e atende uma paciente do sexo feminino, 86 anos, com história de queda da própria altura. Ao exame físico: não responde às perguntas realizadas, hematoma na região frontal da face com corte com sangramento, hipocorada, confusão mental, pressão arterial 160x110mmHg, FC 150 bpm, desvio de rima à direita, abertura ocular ao chamado, desvio conjugado do olhar para a esquerda, não segue comandos apenas retira membro estimulado. Qual a principal hipótese de diagnóstico? Qual pontuação na escala de Glasgow? Qual conduta deve ser tomada?

a) Traumatismo crânio encefálico, Glasgow 6, intubação orotraqueal.

b) Fibrilação atrial de alta resposta ventricular, Glasgow 9, ventilação com Ambu e O2.

c) Hipertensão intracraniana, Glasgow 9, ventilação com Ambu e O2.

d) Hematoma epidural, Glasgow 8, intubação orotraqueal.

e) Acidente vascular encefálico, Glasgow 8, intubação orotraqueal.

 

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O quadro clínico acima é sugestivo de AVC (paciente idosa, com desvio de rima, confusão mental, história de queda da própria altura).

 

A escala de coma de Glasgow é 8: 3 pontos pela melhor resposta ocular (abertura ocular à estimulo verbal) + 1 ponto para melhor resposta verbal (não responde às perguntas realizadas) + 4 pontos para melhor resposta motora (retira membro estimulado). Segue abaixo a escala completa de coma de Glasgow:

 

 

 

Segundo normas do ATLS, a intubação orotraqueal deve ser realizada com escala de coma de Glasgow ≤ 8.

 

8- Ao atender uma paciente jovem com suspeita de encefalite herpética, a família diz que poderá pagar por qualquer exame que você solicitar para fechar este diagnóstico. Você então escolhe:

a) Biópsia do lobo temporal com pesquisa do vírus por imunofluorescência

b) PCR do líquor para avaliar DNA viral

c) Ressonância magnética cerebral com contraste por gadolínio

d) Angioressonância cerebral

e) Tomografia cerebral com espectroscopia para identificação da área afetada

 

O exame de LCR na meningoencefalite herpética pode evidenciar: hipertensão; pleocitose linfomononuclear, variando habitualmente entre 5-500 células; aumento discreto ou moderado da concentração proteica; glicose normal ou, raramente, hipoglicorraquia discreta; aumento da atividade de adenosino-deaminase (ADA). Ocasionalmente, há hemácias ou xantocromia.

 

Na 1ª semana o diagnóstico de certeza é feito por PCR do LCR, que apresenta maior sensibilidade até o quarto ou quinto dia após o início da sintomatologia (cerca de 95%). A especificidade é de quase 100%, de modo que este exame é considerado padrão-ouro para diagnóstico, substituindo a biópsia cerebral. No entanto, a partir da primeira semana, a sensibilidade cai rapidamente. Nesta ocasião, o diagnóstico é feito pela pesquisa de anticorpos específicos da classe IgG.

 

9- Paciente do sexo masculino, 38 anos de idade, refere crises de cefaleia há quatro anos. A dor é sempre em volta do olho direito que fica lacrimejando durante a crise. A narina direita também escorre na hora da dor. O paciente relata que a dor é muito forte e dura cerca de 30 minutos, podendo ocorrer mais que uma vez por dia. Tipicamente esta dor aparece no início da primavera, todos os anos e dura seis semanas, até que desaparece para retornar no ano seguinte. Geralmente o paciente usa anti-inflamatórios e antibióticos prescritos no pronto-socorro. Os exames clínico e neurológico são normais. Sua principal hipótese diagnóstica e sua conduta neste caso são:

a) Sinusite desencadeada por pólen com posterior infecção bacteriana, solicitar tomografia dos seios da face

b) Tumor de seio da face com edema por alergia ao pólen, solicitar tomografia dos seios da face

c) Cefaleia em salvas episódica, indicar inalação com oxigênio 95% na crise e encaminhar ao neurologista

d) Enxaqueca sem aura típica por ser em homem, orientar anti-inflamatório no início da dor

e) Fratura silenciosa do osso etmoide com fístula liquórica intermitente, solicitar ressonância da base do crânio.

 

O quadro clinico acima é muito sugestivo de cefaleia em salvas, a começar pela epidemiologia (homem adulto jovem). Os sintomas são compatíveis com este diagnóstico: dor de cabeça unilateral e periorbitária, às vezes acompanhada por sinais autonômicos ipsilaterais como: hiperemia conjuntival, lacrimejamento, rinorreia, congestão nasal, ptose, miose, edema palpebral e sudorese facial. Os ataques costumam durar 15 min a 3 horas e os ataques podem repetir ao longo do dia, durando semanas ou meses e são separados por meses ou anos de remissão, livre de cefaleia.

 

O tratamento da crise consiste em inalação de oxigênio 100% administrado a 8L/min por 15 min, através de máscara facial frouxa. O paciente também deve ser encaminhado ao neurologista para acompanhamento do quadro.

 

10- Ao examinar um paciente em coma cujas pupilas são puntiformes, um dos diagnósticos abaixo é possível. Assinale qual.

a) Hemorragia subaracnóide

b) Hemorragia pontina

c) Isquemia mesencefálica

d) Isquemia da cápsula interna

e) Nenhum dos diagnósticos acima é compatível com este achado

 

Lesões no tegumento pontino interrompem as vias descendentes simpáticas levando a miose bilateral com preservação do reflexo pupilar a luz. Pupilas puntiformes devido a hemorragias pontinas podem resultar da lesão das vias simpáticas e irritação das vias parassimpáticas.

 

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS PARA AS QUESTÕES:

 

1. MITRINI R, BASCHESCHI L A. A Neurologia que todo médico deve saber. São Paulo: Editora Atheneu, 2003.

2. GOLDMAN L, AUSIELLO D. Cecil Medicina. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.

3. CHAVES M L F, FINKELSZTEJN A, STEPHANI M A. Rotinas em Neurologia e Neurocirurgia. Editora Artmed, 2009.

4. MACHADO A. Neuroanatomia Funcional. 2ª ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2006.

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PROVA 2 - SEGUNDO SEMESTRE - 4º ANO - 2016

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Responsável: Bruna Orquiza dos Santos.

 

Não são aceitas provas a lápis e rasuras anulam a resposta àquela questão. Favor rabiscar no verso da folha apenas. Não pergunte nada durante a prova.

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1 - Paciente de 78 anos, sexo masculino, se apresenta desorientado no tempo e no espaço. A família relata que ele vem evoluindo assim há meses, com períodos de piora, com agitação e agressividade. Você pensa em Doença de Alzheimer como potencial diagnóstico e logo imagina como se encontra o tecido cerebral deste paciente. Sua conclusão sobre o estudo anatomopatológico da microscopia simples do córtex inclui pelo menos dois achados que são:

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As manifestações clinicas decorrem da redução do numero de neurônios e de sinapses em regiões especificas do SNC. O deposito de beta-amilóide e a hiperfosforilaçao da proteína TAU desempenham papel importante na fisiopatogenia da DA, levando a formação das PLACAS SENIS e dos EMARANHADOS NEUROFIBRILARES. O diagnostico post-mortem é baseado na distribuição e densidade desses achados. 

PORTANTO:

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a) Formação das placas senis.

b) Emaranhados neurofibrilares.

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2 - Você atende um paciente em estado grave de febre, toxemia, confusão mental, agitação e hemiparesia. Sabendo que o paciente tem antecedente de AIDS, você suspeita de encefalite herpética e confirma esta hipótese com os exames de imagem e de líquido cefalorraquidiano (LCR). Sua conduta de tratamento frente a esta rápida hipótese é capaz  de melhorar drasticamente o quadro do paciente em poucos dias. Quais foram os achados que fizeram você suspeitar de encefalite herpética.

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a) Na ressonância magnética crânio-encefálica: Acometimento de lobo temporal. 

O que justifica o comportamento do paciente, pois o lobo temporal é dividido na porção lateral e medial. A lateral esta relacionada a percepção e interpretação dos estímulos da audição, enquanto que a porção medial e anterior representam o córtex olfatório e participa do sistema límbico (envolvido com a memória e as emoções).

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b) No LCR: podemos encontrar de 10 a 500 células/ml com predomínio de linfomononucleares e aumento de proteínas ate 150 mg/ml.

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3 - Ao atender um paciente de 44 anos, sexo masculino, com intensas crises de cefaleia unilateral acompanhada de sinais autonômicos do mesmo lado (sudorese, alterações pupilares, lacrimejamento), você suspeita de cefaleia em salvas. Seu colega insiste que poderia ser um quadro de enxaqueca, com crise muito intensa, mas você explica para ele que a duração das crises não é compatível com enxaqueca e sim com cefaleia em salvas. Ele quer que você explique isso melhor.

 

a) Quanto dura uma crise de cefaleia em salvas:

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A cefaleia em salvas é mais comum em homens de meia-idade. Caracteriza-se por ocorrer diariamente por um período curto (semanas) seguindo-se por um longo período assintomático, dai o nome “em salvas”. São vários episódios sucessivos, geralmente noturnos, de cefaleia frontorbitária unilateral, muito intensa (acorda o paciente), duração curta (15-180 minutos) e associados a lacrimejamento, congestão nasal e conjuntiva e edema periorbitário ipsilateral.

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b) Quanto dura uma crise de enxaqueca:

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Também conhecida como migranea. Caracteriza-se por uma cefaleia de caráter pulsátil, geralmente unilateral, intensidade moderada e severa (pode acordar o paciente pode ter que parar ps seus afazeres), duração variável (4 a 72 horas), associada a náuseas e vômitos, fotofobia e fonofobia, desencadeada pelo consumo de vinho, período menstrual. etc. Prodromo: alteração de humor, mal-estar nas 24 horas precedentes.

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4 - Você atende um paciente com acidente vascular cerebral e abaixo está a imagem que recebe.

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a) Qual artéria você conclui que esteja comprometida neste AVC? Artéria cerebral posterior.

 

Anatomia: as artérias cerebrais posteriores originam-se do topo da artéria basilar e suprem o cortex occipital, a região medial do lobo temporal, o tálamo e o mesencefalo rostral.

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                          DIREITA                                   ESQUERDA

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5 - Uma paciente de 29 anos com suspeita de neurite óptica por esclerose múltipla apresenta tipicamente ao exame:

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a) Edema de papila no olho afetado pela neurite.

b) Síndrome de Claude-Bernard-Horner ipsilateral.

c) Hemorragia retiniana no olho afetado pela neurite.

d) Dor à movimentação do olho afetado pela neurite.

e) Hemianopsia homônima contralateral.

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Resposta: D.

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A neurite óptica representa um dos sinais mais comuns da Esclerose Múltipla. O paciente apresenta dor ocular associada a perda da acuidade visual. É interessante notar que na maioria das vezes a neurite óptica é retrobulbar e não pode ser detectada no exame de fundo de olho. 

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